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新冠患者“复阳”谜局
亦有数位受访专家表示, 有患者始终无法产生抗体,导致多次“复阳”。而“新冠”也不排除发展成慢性携带的可能,这样它的致病性也会变弱。
3月初发布的第七版新冠肺炎诊疗方案增加了抗体检测,用于确诊和疑似病例排查。多位一线医生建议将其纳入出院标准,以减少“复阳”。也有受访医生提议,对出院标准中的肺部影像指标进行量化,进一步减少误判。
“监测发现, 复阳患者没有再发生传染别人的现象。”国家卫健委医政医管局监察专员郭燕红2月28日表示,对新冠病毒的致病机理、疾病全貌和病程特点,还有待加深认识。武汉大学中南医院重症医学科主任彭志勇发现, 复阳患者的共性之一是,出院时肺部好转、基本正常,但免疫系统被病毒侵害后未完全恢复,淋巴细胞的数量、绝对值等比正常水平低20%-30%,导致病毒“又起来了”。
该院影像科主任徐海波也认为,复阳与患者的免疫力相关。影像科副主任张笑春向澎湃新闻补充说,免疫力下降容易出现病情反复,体内病毒量再次增加,但复阳现象的病理机制还有待论证。
溯源“假阴性”
核酸检测一直被视为新冠肺炎确诊和出院的主要标准。采样方式包括咽拭子、肛拭子、痰和支气管肺泡灌洗液等。最常用的是咽拭子,包括鼻咽拭子、口咽拭子。
采口咽拭子是将棉签伸到患者咽喉深处提取分泌物,采集过程中,患者易出现咳嗽、呕吐反应,采集难度比较大。
钟南山团队与沈阳自动化研究所团队合作,在病区进行机器人试验。3月8日,团队首次为确诊阳性病人进行机器人咽拭子采样试验。
采鼻咽拭子则需要深入鼻腔深处,受人为干扰比较小,能获得更足量的标本,但患者会不太舒适,甚至鼻腔出血。
武汉大学人民医院检验科主任李艳介绍,新冠病毒主要位于肺、气管、支气管等下呼吸道部位,而鼻咽和口咽在上呼吸道。发病早期上呼吸道有一些病毒,晚期比较少,鼻咽可能有病毒残留,但不一定能采到。
武汉同济医院感染科副主任郭威告诉澎湃新闻,根据临床观察,鼻咽拭子阳性率稍高于口咽拭子,因此他所在的医院倾向于采鼻咽拭子,但也会考虑患者的需求。
多位临床医生介绍,患者病毒载量的多少、病毒分布位置,试剂盒质量、采样操作方法、样本质量、检测、技术人员水平等,都会影响核酸检测结果。
中国医学科学院院长王辰院士2月5日接受央视采访时提到,核酸检测只有30%-50%的阳性率,有很多假阴性的新冠病人,临床症状严重,核酸检测却没检测出来。
44位连续两次核酸阴性的医护感染者中,26人第三次核酸转为阳性——这是武汉大学人民医院呼吸与危重症医学科医生张旃的研究发现。张旃认为,这可能是试剂盒问题导致假阴性,或是病人在好转过程中,病毒载量下降,出现间断排毒的情况,可能造成间断期阴性、排毒时阳性的结果。为此,她建议,连续三次核酸阴性才能出院。
武汉一家定点医院的神经内科医生王伟(化名)发现,只采一个部位的咽拭子,很容易出现假阴性。他遇到过一个病人,查了12次咽拭子,都是阴性,第13次查尿液,变成了阳性。
为提高诊断精度,第六版诊疗方案中,核酸检测增加了“痰、鼻咽拭子等”呼吸道标本,建议尽可能留取痰液。第七版诊疗方案中,强调做核酸检测,下呼吸道标本(痰或气道抽取物)更准确。
王伟告诉澎湃新闻,他所在医院“前期口咽做的多,现在口咽、尿液、痰液都要做”。
据了解,一些医院还通过连续多次采样,采肛拭子(粪便),使用不同批次的试剂盒等方式,提高核酸检测准确性。
张笑春解释, 核酸检测需要病毒达到基本量才能测出来,相比上呼吸道,下呼吸道中的病毒含量更高,因此不管检测几次,从上呼吸道取样都可能出现假阴性。此外,有的患者上呼吸道的病毒量高,有的患者消化道的病毒量高,采样部位不同,核酸检测的结果也可能不同。
郭威建议,在国家诊疗方案的基础上,各地应该依据自身医疗资源、病患情况,灵活应对。一些复阳率高的地区,两次咽拭子之外,可以再增加肛拭子检测,三次为阴性才能出院。徐海波告诉澎湃新闻,复阳现象的病理机制尚不清,复阳患者是否具有传染性还需研究论证,首先需要排除检测不到位,或不同质的检测,造成的“假阴性”情况。
彭志勇遇到过的复阳患者,大多没什么临床症状,“其传染性还需要再观察,可能一段时间后才能有比较充分的结论。包括病人复阳之后会怎么样,也需要时间验证。”
郭威提示, 患者出院后应做好防护,戴口罩,注意卫生习惯,家人也做好防护,以降低传染的可能性。他认为,复阳患者体内可能残留病毒,但量不多,传染力也低一些,出院后到指定地点医学隔离14天,会进一步降低传染性。
目前,第七版诊疗方案中,建议患者出院后第二周、第四周复诊。郭威建议,患者出院后的复查实行分层,恢复得好的年轻人,按国家标准执行;用过激素、危重、老年患者等可以出院后第一周就去复诊,以更早识别复阳或病情反复的患者。
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